Брана Димитријевић

Поглед у историју протеза лица

Бржи развој протетике лица у последњих неколико деценија прошлог века, побудио је интересовање и за њен историјат. При томе се, не ретко, користи упрошћен историографски модел: ранији векови били су у односу на садашњи технолошко-технички далеко заосталији; за надокнаду појединих губитака нису била потребна посебна медицинска знања; што потврђује и не мали број самоука – људи који су се сналазили како су знали и умели, израђујући сами себи потребна помагала. Оборено је, међутим, веровање да ће развој хирургије сасвим истиснути потребе за протетичком надокнадом делова лица и вилица. Десило се обрнуто. Захваљујући порасту учесталости карцинома, и све смелијим мутилантним хируршким захватима, данас је немогуће и замислити успешну реконструкцију без фацијалне протетике. Оно што је до јуче сматрано иноперабилним, управо због питања: а, шта после? Јер би таква особа, без следствене реконструкције, због своје унакажености, била друштвено мртва, данас се више – у развијенијим срединама – и не поставља, захваљујући комбинацијама хируршких и протетичких метода.

У пирамидама старог Египта, на мумијама, из трећег миленијума пре нове ере налажене су вештачке очи, носеви, уши, али не и докази да су те творевине ношене за живота. Вероватније је да су уграђиване посмртно у складу с веровањем да „једино они који су без телесног недостатка могу да кроче у царство Озириса“. Греј (Gray)(1967) тврди да због физико-хемијских својстава употребљених материјала ове направе не би могле да буду коришћене без штета по организам, чему Конрој (Conroy)(1983) додаје и осуство добре механичко-анатомске ретенције – качења. Исто вреди и за цивилизацију Инка, јер су и код тамошњих мумија нађени слични објекти. И за окулопротезе (очне протезе) нађене у Мексику исто важи. Берлиц (Berlitz)(1972) је на Аљасци нашао поједине лобање које су имале очне јабучице од слонове кости. И најзад, папуанска статуа с Нове Гвинеје, сада у Антрополошком музеју у Паризу (Musee de l'Homme): препарисана људска лобања са вештачким очним јабучицама у природној величини. Сви ти артефакти били су намењени оном а не овом свету.

Ни бројне Античке културе не пружају ни један доказ о постојању протеза лица, не помиње их ни Хипократ. Истина, рађене су статуе са посебно израђеним очима. У старом Риму постојала је професија faber ocularius, што је навело неке писце на претпоставку да је изградња очних протеза била барем изводљива. Но, поступак одвојене изградње очију и њихово уграђивање у скулптуру познавале су и многе друге цивилизације. Једине до сада изнете поуздане доказе дао је Поп (Popp)(1939) на основу објеката нађених у Кини, из периода око 200 година пре нове ере. Били су начињени од метала и премазани једном врстом непознатог лака.

У древном индијском спису Умага Јатакаја (Ummaga Jathakaya) постоји прича о досадном министру који је имао воштани нос, јер је свој изубио на бојном пољу. Својим преопширним дискусијама додијавао је и краљу и члановима дворског савета, те га владар једног јутра постави наспрам прозора, предвидевши шта ће се десити. Седнице су почињале рано изјутра, и сви беху у сенци. Докопавши се речи поменути министар није примећивао протицање времена. Сунце се дигло, обасјавши његово лице ; његов вештачки нос почео је да се размекшава, све док му, још док је говорио, није спао...

Адагама (Udagama) је поенту ове приче видео у несигурном друштвеном положају сваког корисника, јер протеза и надокнађује и скрива губитак, али га не уклања. Што се министра тиче он је изгубио нос у бици, а грохотан смех није се тицао његове, иначе часне унакажености.

Трауматско порекло губитака веома је битно. Једино су такви губици друштвено толерисани, барем у ужим круговима упућених. Но постојале су и телесне казне. Док су сви остали губици потицали су од прогресивних и заразних обољења, која су остављала најтежи утисак и страх.

Лепра или губа постојала је и у Античком свету с главним жариштем у Египту. Многи стари народи спроводили су друштвену изолацију оболелих: Вавилонци, Персијанци, Јевреји. У Старом завету детаљно су описани симптоми лепре. И у Европи је током Средњег века, више од хиљаду година, спровођена строга друштвена изолација оболелих. Губавца нико није смео да додирне. Када би пазарили роба им је додавана преко дугих штапова. Ради опомене носили су чегртаљке или звона; а у оквиру строгих мера, како пише Канторовић (Kantorovitz, 1930) морали су да носе маске од платна, како би „своје лице опустошено болешћу крили од пролазника и поштеђивали их свог ужасног изгледа“. Све ово искључује и саму помисао да би неко могао да се бави обновом њихових опустошених лица, јер би то, осим опасности друштвене изолације тога који би им то градио, представљало и својеврсну превару, а у односу на здраве становнике.

Половином XIV века после страховитих епидемија куге 1346-1353 које су умориле око 45 милиона душа, лепра је почела да јењава; да би у XVI веку била већ прилично ретка болест. Упркос томе, страх је још дуго потрајао. Године 1683 Луј XIV издао је наредбу којом се укидају строги поступци против лепрозних и њихових потомака, јер их више није ни било. Али је и после тога забележено неколико драстичних примера понашања разјарене светине или појединаца на сумњу о присуству лепрозног у њиховој средини.

Готово да и нема народа који схватање да је болест казна за почињени грех није уградио у своју традицију. У нашем народу, како бележи Тихомир Ђорђевић, прељуба извршена у вештачком сродству сматрана је једним од најтежих грехова. У једној народној песми са Косова, Нико Ђаковић боловао је девет година. Под њим су се живе змије легле, кроз кости му је трава проницала, а кроз главу су му муве пролетале. Потоња стилска фигура постаје крајње натуралистички опис, ако се реч глава замени речју лице.

Многе цивилизације, у оквиру својих закона, предвиђале су и казне сакаћења, између осталог и лица. Такви прописи налазе се још у Хамурабијевим законима – XV век пре нове ере. A таква казнена политика подразумевала је непожељност обнове. У Индији је око 1500 година пре нове ере био познат начин хируршке реконструкције носа чеоним режњем – који је и данас у употреби – но, касније је „заборављен“.

Херодот – V век пре нове ере – описује ова два примера из тадашње Персије. Први је откривање лажног цара Смердиса, коме су за владавине Кира, оснивача царства, биле одсечене уши „због не баш мале кривице“. Прави Смердис био је, наиме, тајно погубљен по налогу брата му Камбиза, те се по Камбизовој смрти лажни Смердис проглашава царем. Своје срамно обележје крио је косом, па се ништа није ни могло предузети, све док кћер једног од оних који су сумњали, иначе, једна од жена Смердисових, није то установила; те је лажни цар збачен. Други пример односи се на поновно заузимање Вавилона, кога је раније освојио Кир. После откривања лажног Смердиса, у нередима који су настали, Вавилон се одметнуо одлично припремљен за дугу опсаду, која је потрајала две године. Једнога јутра под његовим зидинама појавио се главни персијски војсковођа Зопир, страшно избатинан, без носа и ушију. Уверавао је опсађене да је унакажен по наређењу нестрпљивог цара Дарија, коме жели да се освети. Била је то лаж, јер је Зопир избатинао и унаказио самог себе, а тек после о томе обавестио Дарија. Опрезни Вавилоњани га примише, и дадоше му један мањи одред војске, с којим он потуче одред Персијанаца. Мало по мало, Зопир постаде главнокомандујући, а то је и чекао. У погодном тренутку отворио је широм капије Вавилона персијској војсци; и град је био покорен. Цар Дарије је, записује Херодот, богато обдарио свог војсковођу, истичући да нико од Персијанаца, ни пре ни после њега, изузев Кира, није учинио такав подвиг; али да би он лично више волео да му је Зопир остао неунакажен него да му је освојио још двадесет Вавилона. Толика захвалност, истицана у свакој прилици, служила је учвршћењу приче и за потомство; јер су и Зопирови наследници још дуго уживали привилегије. Само таквом захвалношћу храбри војсковођа могао је бити разликован од оболелих и кажњених. И да је било ко у том големом царству – које се протезало од Индије до Египта – био кадар да својом вештином помогне Зопиру, било хируршки, било протетички, вероватно би се јавио, надајући се богатој награди.

Телесне казне садржи и Душанов законик (1349 и 1354); који је, како извештава Димитрије Богдановић: „... преузео из византијског права скоро све казне сакаћења осим кастрације“. А налазе се у члановима 10, 53, 54, 69 и 201. Шеријатско право није, међутим, познавало ову врсту телесних казни. После продора Турака на Балкан, у другој половини XV и XVI века , а нарочито за владавине султана Мехмеда II Освајача и султана Сулејмана Законодавца, донети су кануни (закони) у којима се, како истиче Мехмед Беговић: „... запажају видљиви трагови грађанског, административног и кривичног права покорених народа.“ Уводе се и казне сакаћења, којих у шеријатском праву нема, на пример, одсецање носа.

У неким нашим крајевима казна одсецања носа, или и носа и ушију за блуд и неверство дуго се одржала као обичај. Амеде Шомет де Фосе (Ammedee Chaummette-des-Fosses) – чија ће књига Путовање по Босни 1807. и 1808. године (Voyage en Bosnie dans les anees 1807 et 1808), штампана у Берлину 1812, бити касније корићена од стране нашег нобеловца Иве Андрића као један од извора за писање Травничке хронике – извештава о једној жени која је после суда била остављена мужевљевој казни за неверство. Али, „Како је ага имао деце и како је врло волео своју жену, задовољи се тиме да јој одсече нос и уши. Но, суседи нађоше да је казна мала, тужише га дивану а везир нареди те би метнута у џак, и бачена у реку, недалеко од места на коме је њен љубавник био обешен.

У Црној Гори би муж неверној жени „...укинуо нос, да остане уклин свијету и да се познаје по грдилу.“ А за непоштена човека и дан дањи се вели да је он „окинути нос“, а ако је познатија личност да је „окинути нос цијеле Црне Горе.“

Прве књиге са описима протеза лица, потичу из XVI века, а потичу од оца француске хирургије Амбруаза Пареа (Ambroise Pare). Неписмен до своје тринаесте године Паре ће поникнути из сурове школе ратне, хируршке праксе, као берберин-хирург члан цеха „Братство Св. Козме“. Учио је да је пети задатак хирургије „да надокнади губитке природе“; те у склопу онога што је „удесом изгубљено или урођеношћу недостаје“ описаће и разне врсте протеза: вештачку ногу, руку, зубе, делове лица... „Када је нос одсечен, читав или делови до ноздрва, не може се накалемити поново, јер човек није биљка.“ Али може да се начини вештачки: од злата, сребра, картона, платна. Но, поменути материјали морају бити тако обликовани и обојени да одговарају ранијем носу. Вештачки нос би се причвршћивао канапима или за шешир или око главе.

Као код многих ликова из тог доба и Пареов живот био је препун узбуђења. За време покоља хугенота, у ноћи Св. Вартоломеја, лично ће га заштитити француски краљ. Књиге су му од стране власти биле забрањиване и спаљиване, па ипак су продирале Европом. Хајстер (Heister) крајем XVIII и Клод Мартен (Claude Martin) крајем XIX века, потоњи још и више, истицаће да су се не само инспирисали делима самониклог видовњака, него и учили од њега.

Последњих деценија, међутим, појављују се докази да Паре, барем у области протетике није био сасвим оригиналан. Шта мари. Сасвим неоптерећен правом првенства, у данашњем смислу речи, Паре је марљиво бележио и објављивао, све оно што је сматрао корисним, не разликујући увек своја и туђа искуства и новотарије.

У свом делу Opera Omnia (1606), штампаном у Венецији, Гален бележи: „Постоје људи у Калабрији увежбани да обнављају одсечене носеве (хируршки); други их обликују од папирне лепенке или од материјала од чега се карневалске маске праве, или од сребра, покривају их свежим бојама и лепе затим. Па кад одлазе на спавање они их (корисници) скидају, па изнова стављају следећег јутра.“

Тихо Брахе (Tycho Brache)(1545-1601) математичар и астроном, следбеник Коперника и Кеплера, носио је невелику протезу носа. Део носа изгубио је у двобоју. По зарастању ране, дао је нацрт, те му је некакав мајстор израдио надокнаду, неки веле од сребра, други од злата, трећи од бакра. Велики научник и пустолов носио ју је с поносом, прилепљену, не хајући много ни када би му у ређим приликама спала. Осим сачуваних портрета на којима се по секундарној деформацији носа, наслућује протеза, почетком прошлог века пружен је и необорив доказ. Брахе је после смрти свог заштитника данског краља Кристијана IV, пребегао у Праг, где је и сахрањен. Приликом ексхумације његових остатака протеза није нађена, али је испитивање његове лобање рендгеном показало трагове метала у назоетмоидној области.

О протезама лица писали су и италијански лекари Ђироламо Меркуриале (Girolamo Mercuriale)(1530-1606) и Ђовани Томасо Минадоли (Giovani Tomasso Minadoli)(1540-1615). И један и други предавали су на Универзитету у Падови. А око 1600 и флорентински хирург Фалчинети (Falcinneti) који је наручивао уши од папирне лепенке, сребра или злата, а учвршћивао би их кориснику око главе, или златном жицом за кожу. Ренк (Renk)(1986) је у праву када сматра да је највећи број унакажених ипак ишао непокривен. По мишљењу писца ових редова, ствар ипак није била толико у незнању или немању погодних материјала, колико у промени друштвене климе. Крајем XV века (1494) у Напуљу је, пренета из Новог света букнула епидемија сифилиса, која се брзо раширила по Евопи, доспевши до најудаљенијих њених крајева: Шкотске (1498) и Русије (1499). Французи су је називали италијанском, а Италијани француском, а тек око 1530 Фракасторо (Fracastoro) сифилисом. Секундарни стадијум подсећао је на велике богиње, а терцијарни се јављао врло рано и у изузетно тешким облицима: појавом коштаних тумора, распадањем и губицима ткива. Астролози нову болест тумаче утицајем звезда, а Римокатоличка црква обзнањује да је реч о заслуженој казни за неморални живот тога времена; те сифилис добија још једно име – болест Ренесансе. Док Ђовани Томасо Минадоли, с ауторитетом професора једног од најстаријих универзитета у Европи, изговара ове страшне речи: а без носа су они који служе као доказ разврата и путености. Једва ишчезли страхови од људи унакажена лица избијају на површину. Постају сумњиви и они који им ту унакаженост отклањају. У „великом забораву“ нестаје не само фацијална протетика, него и сензационални начин хируршке обнове носа Гаспара Таљакозија (Gaspoaro Tagliacozzi) (1546-1599). У свом спису De chirurgia curtorum per incisionem, штампаном у Венецији 1597. године детаљно је описао начин обнове носа кожом с надлактице исте особе, подвукавши да је метод много успешнији после трауматских губитака, а много мање код сифилиса; потоњима је саветовао претходно лечење живом. Шерцер (1966) наводи да је забораву допринело и „народно веровање“ да је реч о пресађивању коже с човека на човека, да је обично реч о мутној трансакцији, те да смрћу даваоца отпада „његов пресађени део“ и с лица примаоца. Стотинак година касније овој – наводно у народу насталој предрасуди, коју је у ствари снажно подржавала Римокатоличка црква – приклониће се и сам Волтер (Voltaire, Fransois-Marie Aruet, 1694-1778). Ругајући се „Великом Ескулапу Етрурије“ и варирајући управо тај исти „класни мотив“, пресађивање коже сиромаха на лице у пороцима огрезлог богатуна, један од најслободоумнијих духова, не само своје епохе, написаће и следеће пакосне стихове:

Tout just a la mort de preteur,
Tombait la nez de l’emprunteur,
Et souvant dan la meme biere,
Par Justuse et par bon accord,
On remettait au gre du mort,
La nez aupre son derriere.

У преводу писца ових редова:

Но одмах по смрти даваоца/ Паде и нос примаочев/ Па се у сандуку истом/ по Правди и у складу/ Смештени од смрти гнева/ Нос и задњица опет нађу.

Између 1772 и 1782 Немачком је лутао известан Јохан Бек (Johann Beck), и показивао се лекарима, али и оне који се разумеју у своје занате, зарађујући, тако, за голи живот. Недостајао му је нос и предњи део непца, заједно са делом зубног наставка, што је надокнадио протезом од дрвета, коју је сам направио. Биле су то, заправо, две протезе повезане концем, који се напослетку везивао око десног очњака, саструганог у облику куке. За живота Бек је привлачио велику пажњу, иако нико није могао да му понуди ништа боље; а после његове смрти дошло је до свађе коме припада глава умрлог. Слично њему, Немачком је лутао извесни бравар који је доњу вилицу изгубио несрећним случајем, тражећи некога ко би му можда помогао. Мада је имао две протезе које су му начинили лекари, нерадо их је носио „покривајући своје лице марамицом.“

Тек крајем XVIII века протетика лица поново је на почетку, мада не у сваком погледу. Обнављајући Пареове замисли, најпре Хајстер (1770), а потом Шопар (Chopart) и Дезол (Desault) (1784) постављају питање протеза лица. Хајстер је наручивао протезе од сребра или дрвета, па давао да се обоје. Описао је учвршћивање помоћу завртња и пера. Шопар и Дезол одбацили су употребу лепка, због следственог запаљења коже, а везивање око главе због недовољне стабилности, залажући се за ретенцију у самом губитку. Крај XVIII почетак XIX обележавају Француска револуција и Наполеонови ратови. Ипак, рањеници с великим губицима лица не преживљавају, осим ретких изузетака. Луј Гунеа (Louis Guneas) преживљава Бородинску а Жан-Франсуа Вернеј (Jean-Fransois Verney) битку код Јене. О потоњем који је после рањавања живео још пуних 40 година писали су Рибе (Ribes) (1818), Дипитрен (Dupuytren) (1839), Бегин и Лареј (Begin, Larrey) (1851). Оба рањеника имала су сличне повреде доњих делова лица, а користили су протезе од сребра, које су естетски задовољавале, мада код Вернеја нису обезбеђивали сасвим нормалну исхрану и неконтролисано цурење пљувачке.

Најекстремнији пример је свакако „Артиљерац са сребрном маском“, а према опису из „Лондонске медицинске газете“ (1833). И данас чуди како је неко с тако пространом раном могао да преживи. Комад гранате тежак око три килограма, младићу је просто откинуо доњи део лица. Од доње вилице остале су обе узлазне гране а на горњој беше преломљен леви зубни наставак. Мека ткива недостајала су све до хиоидне кости, а делом и лева страна језика. У пољској болници хирург је рану збринуо мукодермалним шавовима, и ампутирао му леву подлактицу. Развила се инфекција па је рањеник предат зубом лекару доктору Форжеу (Forjet). Упркос лошој прогнози, после вишенедељне неге рањеник је био довољно оправљен, па је др Форже узео отисак лица у гипсу, а реплика потом изливеног модела сачувана је до данас. Према Форжеовом нацрту израђена је „сребрна маска“, једна врло сложена протеза која се ланеним тракама везивала за задњи део главе и врата. Била је обојена уљаним бојама, а њене ивице скриване су краватом, косом, брковима. „Приликом наше последње посете,“ записаће британски сведок, „затекосмо га бодра духа. Говорио је не само разумљиво него и с лакоћом... Играо је вист и с поносом показивао механизам своје доње вилице, док му је Крст Легије Части красио блузу...“

Почетком XIX века протезама лица почињу да се баве осим хирурга и зубни лекари. Никола Дибуа д Шеман (Nikolas Dubois de Shemant) који је увео порцеланску зубну протезу, описаће 1802 и једну протезу носа. Кристоф Фрнсуа Делабаре (Christophe Fransois Delabarre)(1820) гради прву протезу лица (доњи део) од каучука. Следе Балиф (Ballif) (1820) и Шанге (Schange)

(1841) који је помињу употребљене материјале. Линдерер (Linderer) (1848) у свом уџбенику као градивне материјале помиње: злато, сребро, липово дрво, папирну лепенку. У другој половини века Серкомб (Sercombe) (1856) и Хопe (Hoppes) (1861) уводе тврди и меки невулканизовани каучук; па су у Немачкој једни давали предност меком, други тврдом, док су се трећи трудили да начине комбинацију. И у прошлом веку понављаће се сличне недоумице само са другим врстама материјала. Мургуе (Mourgues) (1971) с правом закључује да су „протезе лица тек онда постале вредне пажње када су примењени слични поступци израде као за зубне протезе.

Пример из Норвешке то најбоље потврђује. Тамо је, наиме, 1870. године некакав брђанин настрадао од медведа. Разјарена животиња му је одгризла нос, усну, добар део горње вилице, оштетила око, избила неколико зуба у доњој вилици. Упркос свему, рањеник је стигао до куће, а после болничког лечења, протезу лица, претпоставља се од тврдог каучука, израдио му је локални зубни техничар Георг Мо (Georg Moe). Као врста чуда али и вештине, случај је приказан на Светској изложби у Бечу (1872) помоћу фотографија, а сам догађај забележио је и локални свештеник.

Протезе лица, особито пространије, одувек су тако доживљаване и приказиване као врста чуда; особито ако је о повредама била реч. Но, сам за себе пораст трауматских повреда млак је подстицај, ако га не прати пораст медицинских, хируршких и протетичких знања. Време Дезола и Дипитрена значило је корак напред у односу на доба Амбруаза Пареа, али још недовољан. Хирургија чији је успон већ почињао била је у том тренутку довољно способна да пружи већу шансу преживљавања многим осакаћеним, али су њена знања била још недовољна за наредни корак: успешну реконструкцију сопственим ткивом, те су такви случајеви „давани“ протетици. Тако је настала заблуда да ће развој хирургије постепено истиснути протетику и из ове области. Као једна од негативних последица таквог гледања била је и та да се њоме нико није посебно бавио.

И можда је први у модерном смислу речи максилофацијални протетичар Клод Мартен (Claude Martin). Рођен 1843, почео је да учи зубарски занат, да би се касније отиснуо у Париз и завршио Медицински факултет. По повратку у родни Лион, отвориће зубарску ординацију, и уследиће његова плодна сарадња с хирургом Олијеом (Ollier). Почев од 1878 Мартен почиње да за протезе лица користи порцелан, да би око 1900. године постигао готово идеалне естетске резултате. На конгресу зубних лекара у Вашингтону износи рад под насловом „Вештачки нос од порцелана учвршћен без наочара“; што се овде наводи као илустрација његових крајњих циљева и вештине.

Мартен се појављује у доба када хирургија – после проналаска анестезије, асепсе и антисепсе почиње свој велики успон, који ће се у односу на протетику лица испољити на два сасвим супротна начина. На једној страни, хирургија све успешније почиње да решава и оне губитке, који су до тог доба „припадала“ протетици, на другој, почиње сама да их ствара. За неке је протетичар конкурент, за друге неизбежан сарадник хирурга. А све већа потреба за таквом сарадњом, припремала је терен за настанак максилофацијалне хирургије, која ће се тек конституисати као оделита специјалност. Но, сарадња Олијеа и Мартена објашњива је и чињеницом да је сам Мартен по много чему био изузетан. Не само по уверењу да се у неживом материјалу може с успехом поновити безмало сваки део лица и вилица, већ и органи као што су гркљан и језик, а довољно дисциплинован и способан да све то спроведе у дело сопственом руком, већ и по томе што је с Олијеом био академски равноправан. Као и Олијеу и Мартену је била позната природа тумора, као и све анатомске и функционалне последице које произилазе из хируршког начина лечења. Следеће Олијеове речи то и потврђују: „Годинама сам после ресекције (доње) вилице испуњавао настали празан простор воском или гутаперком, делећи их у три комада... Није ми ни падало на ум да направу и то од другог материјала учврстим за кост као што је то учинио Мартен...“ Мартенова протеза спречавала је и дислокацију фрагмената. Било је то нешто сасвим ново и веома смело, но та пацијенткиња убрзо је умрла од рецидива. Тек три године после првих Мартенових покушаја Вајс (Weiss) ће (1880) публиковати своја истраживања о понашањима ткива према притиску од стране неживих материјала, „најважнијем питању по тој ствари“, како 1925. године пише Фрито (Friteau). Притисак најбоље подноси кост, па поткожно везивно ткиво, па мускулатура, па епител. Ипак, већина је оклевала да крене путевима Олијеа и Мартена. Мартенов рад О протезама стављеним непосредно по ресекцији горње вилице, који је објављен 1889, најбоље осветљава праве разлоге оклевања. Такве протезе стављане су одмах после ресекције максиле, док је оперисани још на столу, и представљале су сензацију у малом. (Ставити протезу преко ране!) С разлогом или без, овакве протезе окривљаване су за појаву инфекције у операционим пољу, продужавање трајања операције, иритације и подстицање рецидива тумора. Ову потоњу најтежу оптужбу Мартен одбија с нарочитом одлучношћу, називајући је просто – неистином.

 У САД лекар по имену Титмор (Tetamore) приказаће (1894) за оно доба изненађујући број пацијената са протезама лица. Сачуване су фотографије једног истакнутог лекара коме је читав нос био уништен болешћу канцерозне природе. Оперисан је неколико пута у Чикагу и Њујорку, пише Титмор, али је свака неуспела операција повећавала његов лош изглед. Обратио ми се за помоћ, те му направих нос који је користио са задовољством. Овде је свакако била реч и о неуспелим покушајима да се нос реконструише сопственим ткивом, јер Титмор наставља: а покривао му је све оштећене делове изузев чела одакле су му узимани режњеви. (Подсетимо се индијског чеоног режња, који је после неколико хиљада година враћен у употребу!)

Одговор протетичара, или оних који су се бавили и тиме макар повремено, могао је да буде и жесток и равноправан, што ће само појачавати раскол између протетике и хирургије. Протетички успеси могли су се објаснити тиме да хирургија још не успева данас оно што ће моћи већ сутра. Јер, да ли уопште може бити недоумице око тога шта је болеснику милије: протеза или сопствено ткиво? Предност ће увек имати ово потоње, али... Реч од случаја до случаја није била увек о слободном избору, а ствар је баш тако представљана.

Титмор међутим није именовао градивни материјал за своје протезе лица, осим што каже да је лак, да не дражи околину и да се без тешкоћа боји, па искусни Балбулијан (Bulbulian) (1973) претпоставља да би то могао бити целулозни нитрат, избегаван због своје лаке запаљивости; али уз алуминијум једини градивни материјал тога доба, и једина неметална алтернатива каучуку.

Правиле су се протезе и од неколико врста различитих материјала, а најдаље је свакако отишао Кифер (Kiffer) (1913), који је изливену алуминијумску протезу пресвлачио каучуком, па наносио уљану боју, и најзад, ради полупрозирности и заштите, слој целулоида.

Упркос Мартеновог примера, протетика лица развијала се без тесних веза са хирургијом; а због релативно малих потреба, експерименти појединаца чувани су као тајна. Апхам (Upham) из Бостна ће 1901. године записати: „... почео сам да израђујем носеве и уши још пре двадесет година. Од почетка сам настојао да своје пацијенте ослободим потребе за ношењем наочара или вела... који служе само зато да би се сакрио слаб рад...“ На основу чега се може закључити да није био баш једини који се самоучки окушавао у тој вештини, ослоњен на зубно лекарску праксу.

Осим зубних лекара протезама лица повремено су се бавили, повремено, и окуларисти. Према Тресеру (Trester) у Немачкој и Чешкој усавршена је током XIX века израда очних протеза од стакла. Па су понекад прављене и веће – орбит – протезе, када недостаје комплетан садржај очне дупље, истом техником.

Године 1913. на Конгресу дерматовенеролога у Бечу, велику пажњу привући ће Хенинг (Henuing) приказом болесника са носном протезом од желатинске масе; присутни је нису ни препознали! Хенинг је добро чувао тајну свог „чудесног“ материјала, продајући га уз врло високу цену. Предности мешавине биле су: еластичност, полупрозирност, мала тежина, а недостатак: кратковечност, због испарљивости воде. Зато је добијао калуп у који би свака три до четири дана уливао загрејану мешавину, и тако обнављао своју протезу.

Оно што је у Наполеоновим ратовима могло да изгледа као случајност – преживљавање рањеника са пространим повредама лица – у другој деценији прошлога века, током Великог рата (1914-1918) претворило се безмало у правило. У до тада невиђеној реци изгинулих и осакаћених истицали су се они са тешким повредама лица, не толико својим бројем, колико питањем: а, шта с њима? Као и увек током историје хирургија је тек требало да одбаци старе и свори нове доктрине, овога пута и реконструктивне. На другој страни, оно што је у недостатку правог, градивног материјала, са својим сложеним решењима и техникама, обавијена многим недоумицама и добро чуваним тајнама, представљала протетика лица у том трену, показаће се недовољним. А управо је у тој брзој методи, која се није освртала на пространост оштећења лежао спас. У Великој Британији вајар Дирвент Вуд (Derwent Wood) у једној болници у предграђу Лондона постаје врстан стручњак за ову област. Упамћено је да је обнављао лица младића, после крваве битке на Соми, који су до тог часа прижељкивали једино – смрт. У Паризу је вајарка Ана Колман Лед (Anna Coleman Ladd) у оквиру специјализованог студија за маске, америчког Црвеног Крста, направила скоро стотину вештачких лица. Дубоко свесна трагедије тих младих људи организовала је у том студију дружења уз чај, размену искустава, храбрење оних који би тек пристизали. Загонетни професор Тонкс (Tonks), по квалификацијама хирург, али по склоностима много више сликар и вајар, почеће своју ратну каријеру, као ратни цртач а завршити као фацијални протетичар.

Нема доказа да су се Ана Лед и Дирвент Вуд међусобно познавали, али су, укључујући и професора Тонкса користили, у основи, сличне поступке. Вуд је своја лица вајао на моделима од тврдог гипса. А када би постигао задовољавајући облик, пре глине би наливао меки, па би се на том негативу електролитички наносио бакар. Спољна површина би била потом обојена. Према многих сведочењима протезе Ане Лед биле су лакше и природнијих облика; док је професор Тонкс градио протезе и од сребра на, до данас, још нерасветљен начин.

Извесни Брукс (Brooks) који је услед рањавања изгубио нос, начинио је самом себи протезу од алуминијума, па, пошто је њену површину нагризао киселинама премазао ју је цинковим бојама. Убрзо му је поверен рад на сличним рањеницима.

По завршетку рата сви они, изузев Брукса, нестају са историјске позорнице. Брукс ће у наредних 30 година наставити да се бави протезама лица, мада повремено и под временски ограниченим уговорима. А као градивни материјал нестаће и – бакар.

И у Немачкој је за време трајања рата, у Берлину основан центар за протезе лица под руководством професора Пасова (Passow). Његова десна рука Клоке (Klocke), лаборант на клиници за уво грло и нос, пребачен је 1916. године у Стразбур, ближе фронту. Градио је лица од једне врсте вештачке гуме која се користила у штампаријама, а доцније мешавинама глицерина и желатина.

Све те „ратне протезе“ грађене су да буду привремене, у ишчекивању бољих времена. И мада и сама затечена у многим својим доктринама хирургија излазила из рата ојачана, успешнија него икада пре тога, за разлику од протетике лица, за коју се још увек није знало коме у ствари припада. Захваљујући легендарном Казанјиану створена је нека врста тима: орални хирург, зубни техничар, вајар. Тако је у Холандији госпођица Шуринга (Schuringa) (1877-1975) у оквиру своје приватне зубно лекарске праксе, а под крај живота и на Стоматолошком факултету у Утрехту, постојано бавила протезама лица, имала у свом тиму двојицу зубних техничара и повремено једног вајара. Но, било је и оних који су читав посао обављали сами од почетка до краја. У САД данас већ легендарни Артур Балбулијан (Arthur Bulbulian), који је постао доктор емеритус Мејо клинике, a у Немачкој Реце (Retze).

И после првог светског рата питање првог реда остао је избор градивног материјала. Велика индустрија није показивала – и даље – никакво интересовање; јер је број пацијента из ових или оних разлога, ипак, био недовољан да би се већ сама истраживања исплатила. У Немачкој се трага за „Хениговом мешавином, у Француској враћа у употребу злато, и целулозни ацетат, који за разлику од нитрата није запаљив.

Уочи другог светског рата у стоматологију продире акрилат, који врло брзо истискује каучук. Могао је бити коришћен и у врло скромним лабораторијским условима, убрзо близак сваком зубном техничару. С акрилатом се у почетку поступа по старински: на протезу се наноси боја. Но, ускоро почиње да се користи унутрашње бојење: већ обојени акрилат ставља се у припремљени калуп, са много бољим естетским резултатом.

Мана акрилата – чврстина – показаће се, ипак, слабијом препреком од очекиване, јер околина губитка због секундарних промена постаје мање покретљива. Међу првима који уочавају предности овог материјала су у Британији Стенли Брејсер (Stanley Brasier) и Волтер Смит (Walter Smith).

Чак седамдесетих година прошлог века тврди акрилат суверено ће владати британском сценом. Меки акрилати нису се, међутим, показали погодним, јер су своје првобитно добре особине губили кроз кратко време.

Појавом силикона поновиће се иста прича. Хемијски посматрано, силикон, у зависности од дужине свог ланца, може бити течан или веома тврд. Као код многих материјала требало је пронаћи најприроднији начин бојења; али то се није вршило у великим лабораторијама. (Равнодушност индустрије!) Него у малим, заправо „на терену“.

Силикон би, иначе, успешно обојен – унутрашњим бојењем – деловао знатно природније од акрилата, мада није имао његову трајност. Ипак, његово „освајање“ протетике лица било је, у почетку, недопустиво споро. Још једна предност силикона била је у томе што се он, будући еластичан, лакше лепио (заправо боље је приањао) за кожу лица.

Ипак, праву револуцију изазваће увођење имплантата, Бронемаркових (Branemark) пре свих. Бронемарк је, наиме, под покровитељством шведске Нобел-фарме, вршио десет година своја истраживања у тишини. А онда су почев од 1980. године почеле да се по разним часописима поваљују протезе лица ношене имплантатима. И то у почетку, вештачке уши. Познато је, наиме, да су ушне протезе увек успелије од ушију које ће направити пластична хирургија. Међутим, проблем је било њихово качење (ретенција).

Бронемаркови имплантати сада су допуштали да њихов корисник скочи с трамбулине у воду, а да протеза и не помери.

Нешто пре тога у Британији настаje покрет „Let’s face it!“ (Суочимо се!) који ће показати да ствари још увек не стоје тако добро, као што то приказује стручна литература. Кристина Пајф (Christine Piff) оперисана је у својој четрдесетој од карцинома максиле (горње вилице). И већ протеза која јој је начињена није јој се допала, иако је још увек била унутрашња. Убрзо је уследио рецидив. И тада јој је операцијом уклоњен и садржај

очне дупље са исте стране. Протеза лица која јој је начињена није ваљала. Читав живот јој је био разорен у трену. Надајући се брзој смрти она се сасвим повлачи. Оставља мужа и троје деце, живе, истина, у истој кући, али Кристина не излази из собе. Али, смрт не долази. После неколико година пристаје да оде у други центар. Тамо ће јој извршити операцију да би побољшали лежиште протезе, а потом начинити обе, и унутрашњу и спољашњу, много боље протезе. Долази понуда ВВС-ја, да учествује у једној телевизијској емисији чија је тема – људско лице. Кристина пристаје. „Разоткрива се“ пред камерама, и прича своју причу. Одјек је био неочекиван. Јављају јој се из свих крајева Британије, али и из иностранства: Норвешке, Шведске, Холандије, и добро збринути, и лоше збринути и незбринути. Листа свакодневних проблема је предугачка. (На пример, само питање: где набавити лепак!?) Кристина пише књигу Let’s face it! и оснива истоимено удружење. „Људи без лица“ састају се једном годишње на вртној забави, пишу једни другима, врше притисак на јавност за бољу организацију читаве службе...

Бронемаркови имплантати који су се почели користити у протетици лица, били су истог облика као они који се користе у стоматологији, само нешто краћи. Нобел фарма ускоро организује курсеве широм света, иако је уградња крајње једноставна, који трају од једног дана до неколико месеци, за лекаре и техничаре; а правни тимови настоје да спрече производњу сличних имплантата од стране других фирми. С друге стране курсисти добијају електронску везу с централом у Стокхолму, они своје резултате шаљу тамо, а отуд добијају резултате других. За тили час створена је империја у којој сунце није залазило. У телевизијској емисији Beyond 2000

(После 2000) приказан је један вештачки нос, усидрен помоћу имплантата.

Онај страх – од напуштања протезе – који је дотле пратио сваког корисника, нестао је преко ноћи.

Првобитно одушевљење касније је нешто спласло. Изгледало је да су Бронемаркови имплантати изван уста вечити. Титанијумска легура одлично се спајала с кости (чак и у случајевима да је ова била зрачена!). Слаба тачка свих имплантата – слузокожа, споља није пливала у пљувачки, те је изостанак тог корозивног елемента давао наду у вечитост. Испоставило се да, ипак, није тако. Реаговала би и кожа, постајала би цијанотична, и потклобучена око имплантата, али би тај процес потрајао знатно дуже. Иако трајнији од имплантата који би се стављали у уста, имплантати ни овде нису били – вечити.

Закључак

Протетика лица свакако је једна од најстаријих дисциплина коју познаје човечанство, мада непосредних доказа за то нема. Људи којима недостаје чак и мањи део лица, изазивају код околине ужасавање и страх од инфекције. Па, ипак, историјски подаци, ма колико оскудни, говоре да су из ових или оних разлога, увек постојале околности које нису ишле на руку њеном развоју, а које нису биле строго техничке и технолошке природе. Шта више, и у XX веку, веку нових материјала, до напретка је долазило споро и уз замуцкивања, безмало – отимањем. Извесно оправдање, за ту врсту „равнодушности“ велике индустрије, може се наћи и у томе, што је број кандидата за протезе лица био мали. Међутим, порастом учесталости оралног карцинома, и све смелијим хируршких захватима, њихов број расте.

Постоје протезе, међутим, које је једноставно немогуће разликовати од остатка лица. Али, то не зависи само од „мајстора“, већ и од локализације и величине губитка, и како се у последње време – најзад – схвата и од добре хируршке припреме лежишта. Постоје протезе које је могуће препознати али тек после мало дужег посматрања. Оно што носиоцима ових помагала иде у прилог то је што већина света не верује да тако нешто уопште постоји; а ако нешто „не постоји“, то и не видимо.

Како год било, последње деценије прошлог века, означиле су врло значајан напредак и на овом пољу. 

[Нешто измењена и допуњена верзија текста који је у Стоматолошком гласнику Србије објављен у три наставка: (5) 1987; 432-437, (1) 1988 (55-61) и (2) 1988 (143-151)]