Милош А. Јанићијевић

Неурохирургија у Хируршкој клиници Медицинског факултета у Београду 1921-1951.

[Одломак из књиге проф. др Милоша А. Јанићијевића „Неурохирургија у Србији“ (2008)]

Убрзо по формирању Медицинског факултета у Београду (који је почео са радом 6. фебруара 1920. године), Хируршко одељење Опште државне болнице прераста, 1921. године, у Хируршку клинику Медицинског факултета. У марту исте године, на предлог Војислава Субботића, за ванредног професора опште хирургије на новоформираном факултету је изабран Миливоје Костић, који је у то време радио у Сарајеву као шеф хируршког одељења тамошње Државне болнице. Међутим, 4. децембра 1923. године, пре него што је и почела настава хирургије, смрт је задесила професора Војислава Субботића те га је, од почетка 1924. године, Миливоје Костић заменио на месту управника на коме ће остати све до пензионисања, 1956. године. Миливоје је такође преузео и руковођење Катедром хирургије и, у име преминулог професора Субботића, прочитао његово приступно предавање. Доласком Миливоја Костића у Београд, почиње историјски значајан период развоја неуролошке хирургије у Србији.

Миливоје Костић (1883-1974.) је рођен 1883. године у Сарајеву; медицину је студирао у Бечу где је дипломирао 1906. године. Од 1909. до 1914. је усавршавао хирургију на познатим клиникама у Хамбургу, Паризу и Берлину. У Берлину је боравио код славног Федора Краузеа, и може се претпоставити да је тај боравак иницирао његов каснији интерес за неуролошку хирургију.

Снажног српског патриотског осећања, Миливоје је у току свог интелектуалног и стручног сазревања стално упирао поглед ка Београду и Србији. Још 1908. године је имао прилику да у Српском лекарском друштву одржи предавање са темом из опште хирургије. А када је Србија почела да крвари у Балканским ратовима, Миливоје је попут других наших лекара из Аустро-Угарске похитао на српски фронт где је, 1913. године у Скопљу, добровољно радио као хирург у непосредној близини борбених линија, а потом је премештен у Београд.

Већ у то доба, судећи по публикацијама које је објавио у поратном периоду, Миливоје Костић се храбро упуштао у решавање ратних повреда главе и мозга. За време Првог светског рата је радио у сарајевској војној болници где је такође стекао знатно искуство у трауматологији нервног система. Он је запазио разлику између контаминираних и инфицираних рана и схватио да се инфицирана рана може успешно затворити примарним шавом. Ова чињеница је, иначе, сматрана фундаменталним доприносом Харвеја Кушинга у неурохируршкој науци онога доба, пошто ће Кушинг, за разлику од Костића, своја запажања публиковати 1918. године у престижном British Journal of Surgery. Принципи из овог класичног чланка су универзално прихваћени, адаптирани и широко примењивани у Другом светском рату.

У марту 1921. године Миливоје Костић је на предлог професора Субботића, једног од четворице матичара новооснованог Медицинског факултета у Београду, изабран је ванредног професора опште хирургије. Три године касније, др Костић је изабран за професора опште и специјалне хирургије. После смрти професора Војислава Субботића, од 1924. године Миливоје Костић постаје шеф Катедре хирургије и управник Хируршке клинике којом ће руководити непрекидно до пензионисања 1956. године. У неурохируршким пословима професору Костићу ће помагати у првом реду и највише три лекара: Вјећеслав Казмин, Богосав Драгојевић (од 1935. године) и Слободан Костић (од 1936. године). По неким непрецизним подацима, у Хируршкој клиници је тих година просечно годишње лечено око стотину неурохируршких болесника.

Миливоје Костић је био хирург блиставе технике и искричавог али рационалног ума. Готово без икакве медицинске инфраструктуре и са мало медицинског научног кадра, успевао да у корак прати развој неурохирургије која је у Европи у то време тек узимала маха. У његовој библиотеци су пронађене фундаменталне монографије Виктора Хорслеја, Вилијама Мацевана, Федора Краузеа, Шипаулта, Дуена и капитална монографија Хавеја Кушинга International Tumors из 1932. године, што сведочи да је Миливоје Костић био врло добро информисан о проблемима ондашњег оперативног лечења тумора мозга.

Непуних 13 година после 1910., када је начињен први рентгенски снимак лобање, Миливоје Костић почиње да се бави интезивно хирургијом нервног система. Будући да ради под асептичним условима, без страха отвара лобању и улази у интрадурални простор.

У Хируршкој клиници у Београду којом је управљао професор Миливоје Костић, постојао је сталан интерес за неуролошку хирургију и, како је и у ондашње време било доста повреда главе, већ у раном периоду београдски лекари су препознавали клиничку слику и ток одређених интракранујумских процеса. Тако су им били јасни симптоми и знаци који прате крварење из средње можданичне артерије (епидурални хематом). Средином двадесетих година, истовремено када је славни Трејси Патнам (Tracy Putnam) штампао свој чувени рад о субдуралним хематомима, и у Хируршкој клиници у Београду је препознато да су субдурални хематоми честа компликација повреда главе. Пре него што се упустио у хирургију можданих тумора, Миливоје Костић је „пређашња искуства црпео“ првенствено из великог материјала разноврсних повреда лобање, можданих опни и мозга, интервенишући због импресије кости, субдуралних хематома, страних тела, трауматичне епилепсије, апсцеса и пролапса мозга.

Иако превасходно општи и абдоминални хирург, Миливоје Костић је већ на почетку своје каријере био свестан како значаја акутне неуротрауматологије и неурохирургије тако и неопходности да се оне третирају као засебна и специфична хируршка дисциплина, а што се јасно види из овог става. “Могли смо се брзо уверити после првих непосредних и постоперативних компликација, да тумори мозга представљају нарочита и посебна обољења која се не могу с успехом третирати по обичним правилима опште хируршке технике. Интракранијална хипертензија и следствена преосетљивост виталних центара у мозгу према сваком померању, притиску и промени у циркулацији крви и ликвора захтевају нарочите профилактичке мере за сузбијање овог патолошког притиска , затим специјалну оперативну технику и веома брижљив надзор у постоперативном лечењу.“ Мада не формално, Миливоје Костић од 1923. године практично уводи неурохируршку службу у оквиру Хируршке клинике Медицинског факултета у Београду, и то знатно раније него што је то учињено у другим центрима тадашње Југославије. Тако са Миливојем Костићем започиње плански и систематски развој ове хируршке дисциплине. Његова честа предавања и прикази оперисаних случајева у Српском лекарском друштву створила су и код других медицинских ауторитета тог доба уверење о потреби оснивања неурохирургије и код нас.

Са тог становишта је веома интересантна разговор који се водио на IV редовној седници СЛД 23. јануара 1932. године, којој је председавао Коста Тодоровић. А поводом предавања о туморима малог мозга. 1932. године, Милош Симовић каже: “ Ја сам већ раније поводом приказа оперисаних случајева професора Костића говорио о потреби оснивања неурохирургије. Она је специјална грана не само по инструментима и техници већ и по томe што се мора радити у одељењу нарочито специјализованом у ту сврху: веза хирурга и неуролога, хистолошко-патолошка испитивања, индикације и припрема болесника, а нарочито постопоеративно лечење може изводити само обучен и стручан персонал“.

Практични допринос Миливоја Костића неурохирургији се може кратко сумирати у неколико кључних тачака:

а) Још пре него што ће започети систематско бављење краноцеребралним и спиналним обољењима у Хируршкој клиници у Београду, Миливоје Костић је из Сарајева публиковао два рада о хируршком лечењу Џексонове епилепсије, које је 1909. и 1911. године објавио у реномираном бечком часопису Wiener Klinische Runschau. Вредност ових саопштења се мора посматрати у светлу податка да је Виктор Хорслејj своју прву операцију због епилепсије извео 1886. године.

б) Пратећи напредак и открића у дијагностици можданих обољења, Миливије Костић, 1923. године уводи Дандиеву вентрикулографију мозга у Хируршкој клиници у Београду. Само четири године од увођења церебралне ангиографије Егаса Мониза (1927. године) Миливоје реферише на рентгенолошком конгресу осам случајева церебралне ангографије урађене у београдској Хируршкој клиници. Затим уводи лумбалну мијелографију и пнеумоенцефалографију чиме се заокружује дијагностика равна оној у најразвијенијин хируршким центрима у свету.

в) Суочен са проблемом жестоких и специфичних интраоперативних крвављења из интракранујумских крвних судова, Миливоје Костић већ у двадесетим годинама примењује трансфузију са цитратном крвљу, коју је Ришар Левисон тек увео у клиничку праксу (1919. године). (Спорно: необично је међутим, да Миливоје Костић који је готово сигурно знао за Дандиеву вентрикулографију из 1918. године, није примењивао ову нову дијагностичку методу те је она ушла у клиничку праксу у Београду са закашњењем од око двадесетак година. Разлог томе највероватније лежи у недовољно развијеној рендгенолошкој техници која је представљала неопходан предуслов за добар вентрикулографски приказ мозга.)

г) Неколико година пре увођења каротидне ангиографије Миливоје Костић још 1924. године успешно интервенише на вратном сегменту каротидне артерије (в. Одељак: Историја васкуларних обољења). Те године је „Српском архиву“ приказао три хируршка случаја: трауматску артериовенозну анеуризму на унутрашњој каротидној артерији, трауматску анеуризму на заједничкој каротидној артерији и трауматску каротидо-кавернозну фистулу. Поред лигатуре начинио је и шав крвних судова танком свилом. Поред изванредног познавања проблема показао је и завидну хируршку вештину изводећи шав магистралних крвних судова помоћу танке свиле.

д) Од 1923. године Миливоје Костић почиње да се систематски бави интракранијалним туморима. Ова година се сматра почетком институционализоване неурохирургије у Србији те су и све будуће јубиларне годишњице одмераване у односу на њу. Добро упознат са Кушинговом приступом хипофизи, Миливоје Костић те године оперише три тумора хипофизе транссфеноидалним путем, у локалној спроводној анестезији. Детаљан извештај о овом првом и историјском подухвату у Србији, је штампан у „Српском архиву“ две године доцније (1925. године).

До 1936. године, према његовом реферату на Свесловенском лекарском конгресу у Софији, персонална хируршка серија Миливоје Костић је износила укупно 50 интракранијалних тумора, дијагностикованих клиничким прегледима, церебралном ангиографијом и ваздушном енцефалографијом. Тумори су били различитих врста и локализација: глиоми великог мозга, супраселарни и сфеноидални менингеоми, тумори церебелума и четврте коморе и понтоцеребеларни неуриноми. Изводио је остеопластичне краниотомије и субокципиталне краниектомије у локалној анестезији. Већ 1933. године за хемостазу у тумору је користио каутеризацију, само пет година после Кушинговог историјског увођења дијатермије у неурохируршку праксу.

е)Миливоје Костић се рационално и храбро упуштао у хирургију тумора у спиналном каналу. До 1936. године је остварио хируршку серију од 21 тумора кичмене мождине. Касније, 1949. године, је објавио своја три оперисана случаја комплексних тумора нервног порекла (неурофиброма) са интраторакланом пропагацијом (en bisague). Вредност овог хируршког подухвата документује чињеница да рад објављен у угледном часопису.

Низом својих радова Миливоје Костић је обогатио и добро је познавао патогенезу интракраниумске хипертензије, застојне папиле, субарахноидалног крвављења, разних експанзивних лезија у мозгу и кичменој мождини. Операције тумора у ендокранијуму и спиналном каналу у почетној фази су ретке а укупно бављење овим послом је било тегобно јер резултати често нису били задовољавајући а оперативни морталитете је био доста висок.

И доктор Клајн се слаже са господином Симовићем што се тиче неурохирургије и око специјалног одељења “али то је врло тешко створити јер треба имати и институте. Сама оперативна техника игра врло велику улогу. Све то укупно показује важност стварања неурохируршког центра“. Шеф неуролошког одељења опште државне болнице, др Андра Николић, међутим има другачије мишљење о томе ко треба да се бави хирургијом неуролошких обољења. “Јасно је да онај хирург који се бави нервном хирургијом мора добро познавати неурологију, јер је оперативна неурологија и једна специјална терапијска грана. ...Данашњи неуролози обраћају се још хирургу за помоћ. Идуће генерације вероватно неће више ту помоћ тражити, већ ће се сами латити ножа и извршити оно што им по праву припада“. На крају расправе, Милош Симовић закључује да је “свеједно за неурохирурга: да ли је прво научио неурологију па онда хирургију или обратно, само овај увек мора бити довољно упознат са принципима опште хирургије, пре но што приступи специјалној“.

Неурохируршко одељење у оквиру Хируршке клинике у Београду (1938-1951) – период Слободана Костића

И сам талентован за хирургију нервног система, професор Миливоје Костић је врло добро разумео како значај и специфичности неуролошке хирургије тако и потребу да се она организационо, кадровски и просторно издвоји од осталих хируршких дисциплина. Захваљујући таквом његовом разумевању, 31. октобра 1938. године се отвара засебно Одељење за неурохирургију у оквиру Хируршке клинике у Београду. За шефа одељења Миливоје је поставио свог двадесет година млађег брата, Слободана Костића, који је у то време изабран за доцента Медицинског факултета. Ово одељење је било прво такве врсте у тадашњој Југославији и отворено је само три године после отварања првог неурохируршког одељења у Немачкој, у Вирцбургу. У другим великим градовима Југославије, засебна неурохируршка одељења ће бити отворена: 1940. године Јулије Будисављевић отвара одељење у саставу Хируршке клинике у Загребу, а 1948. године Божидар Лаврич отвара неурохируршко одељење при Хируршкој клиници у Љубљани.

Слободан Костић, асистент у Хируршкој клиници у Београду, је био ученик свог близу 20 година старијег брата Миливоја, у чијем неурохируршком тиму је учествовао од 1936. године и уз кога је заволео неурохирургију и одабрао је за свој животни позив. Већ 1937. године, Слободан одлази на усавршавање на Хируршку клинику у Берлин, код касније славног Вилхелма Тониса, који се у то време управо вратио са седмомесечног усавршавања у Стокхолму, на клиници тада већ чувеног Херберта Оливеркроне. У Берлину млади Слободан Костић се среће са најмодернијим приступима неурохируршким проблемима. У публикацији поводом педесетогодишњице немачке неурохирургије, 50 Jahre Neurochirurgie in Deutshland, забележено је да је Слободан Костић био један од Тонисових ђака, попут Пименте и Бернадеса из Бразила, Грифуисцитеса из Атине, Филипова из Софије, Милетиа из Италије и Рајзнера из Загреба.

Највеће достигнуће Слободанове берлинске епизоде јесте увођење нове дијагностичке методе, церебралне ангиографије, у Београду. То се догодило непуних осам година од историјског саопштења Егаза Мониза, 1931. године на конгресу неуролога у Паризу. У то време, каротидна артерија у врату је прво хируршки препарисана а потом је у њу убризгаван контраст.

После преузимања руковођења неурохируршким одељењем, Слободан Костић наставља са неурохируршким образовањем и већ 1939. године одлази у Стокхолм, код Херберта Оливеркроне, који је у то време важио за водећег европског неурохирурга. По повратку у Београд, Слободан је почео примењивати све главне принципе дијагностике и оперативне технике из стокхолмске неурохируршке школе која је, иначе, била узор тадашњим европским неурохирурзима. У годинама до Другог светског рата Слободан Костић је годишње оперисао више десетина интракранијалних тумора, мада није инсистирао на радикалности већ се углавном ограничавао на широке декомпресије. Према сведочењима из тог времена, још у првој развојној фази је стекао значајну сигурност и поставио техничке стандарде на прилично висок ниво. Оперативне скице и записи Слободана Костића из тог периода сведоче о успешним деликатним операцијама као што су експанзивне лезије у понтоцеребеларном углу и супраселарном пределу.

За време Другог светског рата, браћа Костићи су радили као хирурзи у Војној болници у Београду, где су руководили збрињавањем ратних краниоцеребралних повреда. Повреде главе и мозга су обрађиване углавном у локалној анестезији, због тога што је анестезија етром често изазивала едем и пролапс мозга. Током 1945. године оба брата су радили као ратни хирурзи на Сремском фронту.

Као хируршки куриозитет са историјском конотацијом представља податак да је у раном поратном периоду (1945–1947) Слободан Костић уз асистенцију Богосава Драгојевића изводио серију хетеротрансплантација телеће епифизе у перитонеални простор код болесника са псеудохермафродитизмом.

Крајем четрдесетих година, Слободан Костић почиње да изводи и прве операције из домена психохирургије, у виду префронталне леукотомије, које ће се интензивирати у годинама с почетка педесетих.

Неурохируршко одељење је у периоду од 1938. до 1951. године располагало са 25 болесничких постеља. У неурохируршком раду у то време је учествовало само неколико лекара и два специјализанта. Богосав Драгојевић је радио на Одељењу од његовог оснивања до 1944. године. Поред њега ту су били Стева Малина, који ће касније наставити каријеру у САД, Ђорђије Јефтимовић, Миле Перишић, који ће 1962. године прећи у Нови Сад и формирати одељење у оквиру тамошње Хируршке клинике. По завршетку рата, 1947. године, на Одељење је ступио Тодор Бећирић, потоњи професор и заменик управника Клинике. У току тих 12 година, у неурохируршком одељењу је хоспитализовано 1800 болесника и изведено је 1200 неурохируршких интервенција.