Весна Кесић

Лечење рака грлића материце - некад и сад

Весна Кесић
Клиника за гинекологију и акушерство, Клинички центар Србије
Медицински факултет, Универзитет у Београду

Први познати опис рака грлића материце пронађен је у Кахунском папирусу, написаном у старом Египту, око 2200 година пре нове ере, који је крајем 19. века открио британски археолог Сeр Фландерс Петри (Sir Flinders Petrie, 1853-1942)¹. У овом спису први пут је поменута и превенција и за заштиту од рака грлића препоручивала се примена ланеног платна као кондома.

Античко доба

У доба античке Грчке веровало се да унутрашње туморе не треба оперисати, нити лечити јаким фармацеутским третманом². Архигенес (Archigenes, III A.D.) је рак грлића материце описао као чврсту, црну или ливидну промену неправилног облика, која може обилно крварити, у ком случају је стављана интравагинална тампонада вуном натопљеном шафраном, опијумом и лековитим травама.

Хипократ (ἹIποκράτης, 460-370 B.C.) је сматрао да: „Кад утерус постане тврд и избочен вероватно је да ће се развити канцер.”  За превенцију је препоручивао клизму чији је основни састав унутрашњи део дивљег краставца  помешан са саћем у води².

Средњи век

Све до почетка 19. века тампонада и каутеризација су биле једини начин лечења рака грлића материце. Хируршке интервенције су биле ограничене само на малу хирургију, лечење рана, прелома и „резање“ (отварање) апсцеса. Проливање крви се сматрало „нечистим” послом за лекара, па је зато на неким универзитетима у текст заклетве лекара ушла клаузула да се неће бавити лечењем „cum ferro et igne” (гвожђем и ватром).³

О лечењу рака грлића материце на нашим просторима пре почетка 19. века не зна се много. Хиландарски медицински кодекс, најпознатији примерак велике збирке  медицинских списа од 12-15 века написан на народном језику, у другом делу Терапијских бележака (184а -186б), садржи читаво поглавље о лечењу женских болести. Оно се, међутим, у највећем делу односи на трудноћу и стања везана за трудноћу. Тако постоје делови  „о лечењу оне жене код које је дошло до зачепљења материце, о лечењу оних жена које не могу да се оплоде, о спречавању побачаја код трудних жена, о пружању помоћи женама које се не могу лако породити и о лечењу жена које боле полни органи после порођаја“.⁴ Ходошки зборник се такође више бави проблемима зачећа, током трудноће и физиологијом порођаја.²

Нема података који би јасно упућивали на рак грлића материце, иако је вероватно да је ове болести било и тада. Постоје описи који би се могли повезати са постојањем туморских промена, иако се из њих не може закључити да ли се мисли на крвављења због тумора или на крвављења настала због неког од бројних других узрока. И у Ходошком зборнику и у Хиландарској ијатрософији о всакој вешти, налази се исти рецепт противу обољења које се назива „червогнитије“.² Овај израз, наш најпознатији истраживач историје медицине Реља Катић тумачи као крварење из утеруса, премда би се овај назив могао односити и на остала обољења полних органа без обзира да ли код њих постоји крвављење или не.

Такође, мало је рецепата за лекове који се препоручују у стањима за које се посредно може закључити да су туморска. Рецепти за гинеколошка обољења показују да је већина препорука за примену различитих лековитих супстанци била локална примена парењем било локалном, вагиналном апликацијом.

Део Фармаколошких списа Хиландарског кодекса означен као: а) спис о простим лековима (14а - 59б, 148а -158б и 193а - 202б)“ садржи доста савета као што су: „оним женама које много крваре, оним женама које боли материца, корисно за сваку болест материце, оним женама које имају оболелу материце...“⁴  Знајући да је и Хипократ помињао исоп (Hyssopus officinalis) можемо претпоставити да је ова биљка примењивана у туморским стањима  „Узми доста исопа, скувај га у много воде и нека се жена у тој води купа. Ово је од користи за оне жене које имају гњилу материцу.“ Такође „дивљи босиљак скувај у води, и нека жена седи у тој води тако да јој вода доспе до материце“; препоручује се оним женама које имају тешке патолошке промене у утерусу („гњилу или тврду“ материцу). Ови описи посредно могу упућивати на туморске промене материце. Мало је вероватно да се у то време правила разлика између тумора тела материце и тумора грлића материце.

Тако, највероватније, ни наша средњовековна медицина, иако за оно време веома развијена и заснована на Монпељешко-Салернској школи, није имала много знања, ни много решења за туморе, укључујући рак грлића материце.

XIX и XX век

Деветнаести век донео је драматичну промену у приступу лечењу тумора уопште.

Записано је да је први покушај хируршког третмана начинио Осиандер (Friedrich Benjamin Osiander, 1759–1822), 1801. године радећи ампутацију грлића, а да је фон Лангебек (Konrad Johann Martin von Langenbeck , 1776-1851) 1813. урадио прву, додуше неуспешну, вагиналну хистеректомију. Хистеректомија је поменута у грчким манускриптима пре 2000 година, али нема доказа и да је рађена. Тек 1878. године Черни (Vincenz Czerny 1842 –1916) је у Чешкој урадио прву успешну вагиналну, а Freund (Wilhelm Freund, 1833–1918) у Немачкој прву абдоминалну хистеректомију ⁵.

Слично је било и у Америци. Томас Кален (Thomas Cullen, 1868-1953) један од најчувенијих америчких хирурга крајем XIX века је писао „…у студентским данима чуо сам о канцеру утеруса, (1890) али у то време рађена је само каутеризација или киретажа.„⁶  У то време код рака грлића нису рађене операције којима би се отклонио цео утерус. Код понеке хистеректомије рађене због миома, морталитет је био тако велик, да су се оне веома ретко изводиле.

До средине 19 века чак и спекулум као дијагностички инструмент доводио је до великих контроверзи. Интересантно је да је спекулум био познат лекарима античког света, али је пао у заборав све до модерног времена. Рано почетком 19 века Рекамие (Joseph Recamier, 1974-1852) увео је спекулум поново у праксу у Паризу и веома брзо овај инструмент је почео да се користи у лечењу инфламаторних болести.⁶

Крај деветнаестог и почетак двадесетог века, доноси даљи напредак оперативних техника, а боље познавање анестезије и увођење принципа асепсе, омогућили су Шухардту (Karl Schuchardt, 1856-1901), да 1893. године уради прву радикалну вагиналну хистеректомију, коју је 1901. потпуно модификовао Шаута (Friedrich Schauta,1849-1919). Већ тада се знало да за лечење злоћудних тумора није довољно једноставно одстрањивање оболелог органа. Уочена је стопа од 50% рецидива после  обичне хистеректомије и показано ширење канцера у околна ткива иако су она наизглед нормална.

Прву абдоминалну радикалну операцију урадио је 16. новембра 1898, чувени бечки гинеколог Вертхајм (Ernst Wertheim, 1864-1920). Операција је била изузетно тешка и пацијенткиња је умрла после 8 сати. После првих 29 операција, Вертхајм је објавио да је стопа морталитета 38%, због чега  ова операција дуго у стручним круговима није наилазила на прихватање⁷. Истрајавајући у својој посвећености да унапреди оперативно лечење рака грлића материце, Вертхајм је успео да стопу морталитета смањи на 10%, што је довело до општег прихватања његове радикалне хирургије⁸. После 14 година Вертхајм је објавио монографију у којој је детаљно приказао резултате 500 ових операција, касније названим његовим именом⁹.

Наша медицина тога доба изгледа није ни мало заостајала за новим трендовима. Прва београдска општинска (варошка) болница подигнута је 1868. године. После нешто више од десет година, 1881  године, варошка болница прераста у Опште државну болницу, у којој се неколико година касније (1889. године) формирају прва специјализована одељења: хируршко и кожно-венерично, а до 1895. године и интерно, заразно и гинеколошко-акушерско одељење.¹⁰ До тада је гинекологија са малим породилиштем била саставни део хируршког одељења, чији је први шеф и оснивач био проф. др Војислав Субботић. На овом одељењу поред хируршких рађене су и гинеколошке операције. У данашње време модерних технологија комуникације, које омогућавају готово истовремени пренос информација, тешко је разумети како је било могуће да се једна тако озбиљна операција као што је радикална хистеректомија уради такорећи одмах после прве икад урађене операције тог типа. Ипак, прву радикалну хистеректомију у Србији урадио је др Војислав Субботић, већ 1901. године. Извештај о овој операцији објављен је у Српском Архиву од 1902. године, и то је те године била највећа нова операција од 370 већих операција рађених 1901. године¹⁰. Према извештајима штампаним у Српском Архиву, следећа оваква операција учињена је 1905. године.¹¹

Епохално откриће радијума, а затим и X-зрака и њихова примена у лечењу рака грлића почетком двадесетог века (1903) привукли су пажњу медицинског света, јер је применљивост овог лечења била широка, а морбидитет и морталитет занемарив у односу на хирургију. Чувена Марија Кири (Marie Curie, 1867-1934) двоструки добитник Нобелове награде, uпамћена је и по свом пионирском раду на пољу радијације. Открила је Радијум и Полонијум, дефинишући њихову атомску тежину и место у периодном систему Мендељејева; прва је открила и методе екстраховања чистих Радијумових соли и метала. Марија Кири, која је прва увела израз "радиоактивност", имала је кључну улогу у развијању метода за квантитативно мерење радиоактивности и откривање њеног ефекта на живе ћелије.

Пратећи савремене токове, Србија је релативно брзо увела зрачну терапију. Први грам Радијума је набавио наш велики физичар Драгољуб Јовановић, по свом повратку из Париза, где је био асистент Марије Кири. Прву апликацију радијумом у подручје тумора грлића материце извршио је др Димитрије Миодраговић 1932. године. Исте године оформљен је Завод за радијум-терапију, који је 1947. године спајањем са Одељењем за рендгенологију, прерастао у Радиолошки институт.¹²

Није познато је колико је уопште рак грлића био чест у то време, јер сем болничких никакве свеобухватније регистрација болести није било све до половине двадесетог века. Ипак, чињеница да су прва зрачења била  зрачења рака грлића ипак указује на то да је и тада ова болест била велики проблем.

Поновни интерес за хирургију почео је 1939. године када је амерички хирург Меигс (Joe Vincent Meigs, 1892-1963) оперисао жену у које је лечење зрачењем било неуспешно. Меигс је 1944 године Вертхајмовој процедури додао обавезну дисекцију свих лимфних нодуса. Од тада ова операција позната је као Wertheim-Meigsova операција. Резултати Мејгсовог лечења били су стопа преживљавања од 75% за пацијенткиње са стадијумом I болести и оперативни морталитет од 1% када ову процедуру ради специјално обучен гинеколог.

Прву процедуру по Wertheim-Meigs-у у Србији, извео је лично овај великан гинеколошко-онколошке хирургије, током свог боравка у Клиници за гинекологију и акушерство, 1951. године. Захваљујући тадашњем директору Клинике професору Благоју Нешковићу хирургија гинеколошких тумора заузела своје место у нашој медицини, до данас успешно пратећи савремене токове.

Од времена Меигса, описано је и рађено много радикалних процедура. Оне су добијале различита имена, према различитим ауторима, различитим интерпретацијама анатомије и одговарале су различитим степенима радикалитета. Ипак, Wertheim-Meigs-ова операција је до данас остала синоним за радикалну хирургију рака грлића материце. Ово је обимна операција, која је повезана са озбиљним морбидитетом. Она утиче не само на радне способности и психолошко стање жене, већ и на сексуалне функције и будуће репродуктивне способности.

Са новим сазнањима о биологији и начину ширења тумора, хируршки третман рака грлића материце, претрпео је значајне промене. Модерна радикална хистеректомија више није један тип операције, већ укључује читав спектар процедура, од ултрарадикалних до модификованих. Адаптација радикалитета проширености тумора, са основним циљем смањења учесталости и тежине постоперативних компликација, постала је најважније питање оперативног лечења рака грлића материце. Модерни приступ хируршком поступку код рака грлића материце подразумева конзервативне операције за рану болест  и радикалну хирургију за узнапредовалу.

Сем успешног онколошког исхода, са смањеним морбидитетом и бољим квалитетом живота, савремени приступ лечењу рака грлића добио је још један изазов - очување фертилитета. Оно се, у строго одабраним случајевима, постиже трахелектомијом, која имај за циљ да очува фертилитет и спречи потенцијалне компликације радикалног третмана, а да не угрози будућност жене. Ова операција добила је на свом значају тек после увођења лапароскопије. Даржон (Daniel Dargent) је  после више година успешног рада на лапароскопској лимфаденектомији, промовисао ову операцију 1996. године и данас је она, у случајевима који испуњавају веома строго одређене критеријуме, прихваћен начин лечења малог рака грлића онда када се жели очувати фертилитет. Рецидиви после трахелектомије забележени су у 3,4% случајева, што је једнако стопи рецидива после стандардне радикалне хистеректомије, али са до скора незамисливих успешно остварених трудноћа у 26.5% случајева. ¹³

Ако говоримо о историјату трахелектомије, концепт ове операције настао је још педесетих година XX века. Обично се помиње да је прву трахелектомију абдоминалним путем урадио румунски гинеколог Абурел (Eugene Aburel Bogdan 1899-1975). Ово међутим није тачно и можемо са поносом рећи да је прва икад оваква операција урађена на нашим просторима. Прву абдоминалну операцију урадио је чувени гинеколог Франц Новак из Љубљане, 27. 10. 1950. године у Гинеколошко-акушерској клиници у Београду, где је радио од 1950-1953. године. Новак је ову операцију називао Доњи Вертхајм и она је подразумевала отклањања грлића и лимфаденектомију. Првих 8 операција, заједно са оригиналним цртежима, објавио је 1951. године у часопису Acta Medica Iugoslavica.¹⁴

Будућност

Ипак, највећи успех у борби против рака грлића материце, који је више од 3000 година био неизлечива болест, данас представља могућност раног откривања болести.  Широка примена цитологије и колпоскопије, омогућава откривање болести у преинвазивној или раној инвазивној фази када се лечи малим интервенцијама, уз потпуно очување квалитета живота и могућности рађања. Због тога је непрестани рад на превенцији и раном откривању ове болести много важнији од свих искустава у лечењу и свих хируршких вештина. То је професионална и људска обавеза свих оних који се баве раком грлића материце.

Литература

1. Thorwald J.: Moć i znanje drevnih liječnika. August Cesarec, Zagreb, 1991; 78-79

2. Kaprozilos A, Pavlidis N.: The treatment of cancer in Greek antiqity. EJC, 2004;40: 2033-2040

3. Катић Р.:  Српска средњовековна медицина. Дечје Новине, Горњи Милановац, 1990; 71-74

4. Хиландарски медицински кодекс, Nо. 517, Транскрипција српскословенског текста и превод, Народна библиотека Србије, Београд; Дечје новине Горњи Милановац; Републички завод за међународну научну, просветну, културну и техничку сарадњу СР Србије, Београд, 1989.

5. Brieger G.H: A brief history of operative gynecology in Te Linde’s Operative Gynecoloy, 9th ediion. Rock A J, Jones III, HW. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2003; 3-16

6. Kohler G. 100 years of the Wertheim operation-Ernst Wertheim between myth and reality. Zentralbl.Gynecol, 1999; 121: 121-5 (Wertheim E. Archiv für Gynäkologie, 1900; 61: 627-668)

7. Thiery M. Ernst Wertheim (1864–1920)  and the operation of Wertheim. Gynecol Surgery, 2008; 5:333-334

8. Wertheim E. Die erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma colli uteri (auf Grund von 500 Fällen). Berlin-Vienna, 1911

9. Monografija Juče, danas i za sutra. 80 godina rada (1923-2003), Institut za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, 1 izdanje, 2003: 6-7

10. Čolović R. Hronika hirurgije u Srbiji. Prosveta, 2002, 76-85

11. Svečana akademija 80 godina borbe protiv raka u Srbiji, urednik Čikarić S, Jugoslovensko društvo za izučavanje i suzbijanje raka i Društvo Srbije za borbu protiv raka, Beograd, 2007

12. Shepherd JH, Milliken DA. Conservative surgery for carcinoma of the cervix. Clin Oncol 2008;20:395-400.

13. Novak Franc.: Radical abdominal sub-corporeal extirpation of the cervix with bilateral pevic lymph-nodes dissection in cancer in situ of the cervix. Acta Medica Yugoslavica 1952;6:59-71