Љиљана Вујотић и Александар Јанићијевић

Историја неурохирургије у Србији

Љиљана Вујотић, Александар Јанићијевић
Клиника за неурохирургију КЦС, Београд

У Србији за време турске власти није било школованих лекара. Народ су лечили видари, травари који су скупљали лековито биље и правили мелеме, али обављали помало и хируршке послове (намештање прелома и ишчашења, дробљење камена у бешици, лечење повреда црева мрављим отровом!). Ти „доктори“, или „медици“ обављали су и прве трепанације лобање. У историјским изворима помиње се законом регулисан однос трепанираног и трепанатора, 1427. па је сигурно да је процедура рађена пре тога. У Црној Гори народни лекари изводили су трепанације несметано све до 1856. када их је Кнез Данило забранио. Од тада су рађене у тајности. У Србији су трепанације почеле у истом периоду, а у неким селима Власи су их изводили чак до 1907. године. На територији Србије и Црне Горе, дакле, трепанације су успешно рађене пре познавања анестезије (1846), открића антисепсе (1870), пре увођења инструмената за трепанацију у Енглеској (1600), и пре изума „шестара за сечење лобање“ (1564). Сима Тројановић сматра да су Срби ову вештину примили од Грка, преко Арнаута, (у античку медицину уводи Хипократ). Од свих европских и свих словенских народа једино су Срби практиковали трепанације. Практиковане су из различитих разлога (повреде, јаке главобоље, падавица, душевне болести, жутица!, или као казна у случајевима крвне освете (ако је освећени претрпео трепанацију). Тек у XIX веку Србија добија прве школоване докторе, а што се тиче неурохирургије она се и у свету развија у другој половини XIX века са првом генерацијом пионира неурохирургије. Промотер модерне хирургије почетком XX века је Кушинг (Cushing). Марта 1905. Кушинг је одржао предавање у Бостону где је поставио основе нове гране, а 1919 је Вилијам Мејо (William Mayo) објавио да је рођена нова специјалистичка грана.

Рађање модерне неурохирургије у Србији мора се сместити у историјски контекст тешких прилика почетком XIX века. Тек 1830. у Србији стижу страни лекари. Прва санитетска служба основана је 1838. Прве хируршке операције почињу 1871. повратком др Владана Ђорђевића са студија медицине, а 1889. (др Војислав Субботић) формира Хируршко одељење болнице на Палилули. Субботић ће извести прве неурохируршке операције у Србији.

Развој савремене неурохирургије у Србији може се поделити на два раздобља-време када су ове интервенције изводили општи хирурзи (1889-1938), и време издвајања неурохирургије као засебне специјалности (од 1938). Прво неурохируршко одељење основано је 1938, од 1951. оснива се Неурохируршка клиника, која је од 1973. године у садашњој згради. Данас је то по величини једна од највећих неурохируршких установа у Европи, са 160 кревета, 35 неурохирурга, пет операционих сала, 3000 операција годишње, у којој се изводи савремена неурохирургија укључујући и минимално инвазивну неурохирургију (микрохирургија, ендоскопија, ендоваскуларне процедуре, неуронавигација).

Кључне речи: неурохирургија, историја, средњевековна медицина, шароњање

---

History of neurosurgery in Serbia

Ljiljana Vujotić, Aleksandar Janićijević
Clinic of Neurosurgery, Clinical Center, Belgrade

In Serbia, during the Turkish rule there were no trained doctors. People were treated by healers, herbalists who collected herbs and made ointments, and performed some surgical operations (fixing fractures, dislocations, crushing stone in the bladder, treated bowel injury with ant poison!). These "doctors", or "medicis" have carried out the first trephinations of the skull. In historical sources we can find the law that regulates the relationship between the patient (trephinated) and doctor (trephinator), from year 1427, and it proves that the procedure was done before then. In Montenegro National doctors performed trephinations until 1856th when the Prince Danilo banned them. Since then they have done the same procedure in secret. In Serbia, trephinations began in the same period, and in some villages of the Vlachs were even taken out to 1907. In Serbia and Montenegro trephinations have been successfully done before the knowledge of anesthesia (1846), the discovery of antisepsis (1870), before the introduction of instruments for trephination in England (1600), and before the invention of "divider for cutting the skull" (1564). Sima Trojanović believes that the Serbs this skill received from the Greeks, by the Albanians (in ancient medicine introduced by Hippocrates). Of all European and all Slavic nations only the Serbs practiced trephination. Greek metal instrument is very similar to the saw, the “shara” that was used by the Serbs. Trephination has been practiced for various reasons (injuries, severe headache, epilepsy, mental illness, and jaundice! Or as punishment in cases of blood feud (if victim was severe injured and undergone trephination). In the nineteenth century, Serbia has a few trained doctors. Neurosurgery in the world develops in the second half of the nineteenth century with the first generation pioneers of neurosurgery. Promoter of modern surgery in early twentieth century was Cushing. In March 1905th Cushing had a lecture in Boston, where he laid the foundations for a new branch, and in 1919 by William Mayo announced that the new specialty was born.

The birth of modern neurosurgery in Serbia must be placed in historical context of difficult conditions in early nineteenth century. In 1830. first educated doctors came to Serbia. The first ambulance service was established in 1838. The first surgical operation was started in 1871 with was Dr. Vladan Đorđevic, and since 1889 (Dr. Vojislav Subbotić) formed the Surgical Department at the hospital Palilula. Subbotić will perform the first neurosurgical operations in Serbia. The development of modern neurosurgery in Serbia can be divided into two periods-the time when these interventions were performed by general surgeons (1889-1938), and time when neurosurgery became separate specialty (1938). The first neurosurgical department was founded in 1938, since 1951. Neurosurgery Clinic was established, and it is still, since 1973 in the present building. Today it is the among largest Neurosurgical institutions in Europe, with 160 beds, 35 neurosurgeons, five operating rooms, 3,000 operations per year, and practice modern neurosurgery including minimally invasive (microsurgery, endoscopy, endovascular, neuronavigation).

Keywords: neurosurgery, history, medieval medicine, “šaronjanje”

Увод

 Трепанације и операције мозга вршене су и много година пре наше ере. Ископане лобање старих Египћана, Инка, Перуанаца, убедљиво доказују да су на лобањама прављени вештачки отвори, а неке од њих сведоче да су појединци преживели операцију.

Трагови оваквих операција откривени су на праисторијским лобањама на многим локалитетима у Европи, Северној и Јужној Америци, Африци, Азији. Примере трепанација тлу Централног Балкана налазимо на два локалитета у периоду металног доба- Мокрин (300 скелета, на 8 је извршена трепанација) и Крива Река (са 3 трепанацијска пробоја). Сведочанства, мада непотпуна, о трепанацији лобање међу Србима оставило је неколико аутора. У Црној Гори, о овим лаичким трепанацијама лобање од стране народних лекара је 1889. много детаља изнео др Петар Миљанић, лекар и писац. Фасциниран вештином и успесима народних лекара трепанатора, француски званичник Анри Делари је по повратку у Париз описао ове трепанације 1862. године у књизи Le Мontenegro. Према преводу са француског који је 1949. године објавио на Цетињу А. Лаиновић, још најмање три Француза (лекари, дипломате) су 1855. и 1869. године, описали начин трепанирања лобање. Французи, лични лекари владике Рада и кнеза Данила, Тедески и Панкрази (1855), пишу : “Највећи европски ауторитети сличне операције практикују само у крајњој нужди. Чудно звучи, али ту деликатну операцију врше у Црној Гори веома спретно и са ретком срећом.“⁶

Сима Тројановић описује читав низ случајева трепанисаних људи који су после операције дуго година живели без тегоба. Интересантно и неочекивано, било је и жена трепанатора, међу којима се помиње извесна Наста као и њена ћерка Савета, удата у Беровиће из Скадра.^7,8

Не може се са сигурношћу утврдити од када се трепанирање лобање практикује међу Србима на Балкану. Друго интересантно питање је од кога су Срби примили овај обичај и вештину. Сима Тројановић пише да су га примили од античких Грка, индиректно преко Арнаута, тј да се трепанирање, које је у античку медицину увео Хипократ, временом преносило и ширило на суседне територије.

Трепанације помиње Грбаљски законик, издат у Грбљу код Котора 1427., (зборник прописа углавном кривично-правне природе), у 103. члану којим регулише однос између лечиоца (трепанатора) и леченог. Народни лекари су изводили трепанације са дозволом власти све до средине XIX века , када их је Кнез Данило, 1856. године, званично забранио, али су и даље кришом извођене. Црногорски Сенат 1880. године познате трепанаторе из црмничког краја, Иличковиће, званично прогласио “народним лекарима”. ^3,4,9,10,11

Трепанисање се у Србији, практикује спорадично све до почетка XX века (Власи, у селу Злоту, чак 1907).

Према историчару Рељи В. Катићу (1981, 1989), медицинска култура средњевековне Србије није се стварала на темељима народне емпирије, већ на темељима европске и византијске медицине. Српска средњевековна медицина је по учењу била европска и није се разликовала од италијанске и француске медицине XIII, XIV, XV века које су неговане у медицинским школама у Салерну и Монпељеу, с тим што Срби нису имали медицинске школе. Та медицина није била оригинална већ се углавном заснивала на изводима и прерађеним списима античке и арапске медицине. Још раније, између XI и XIII века, током досељавања на Балкан, Словени су затицали и прихватали извесне византијске медицинске традиције које су биле пореклом из античког периода. Према Катићевим истраживањима, средњевековна хирургија је била ограничена на малу хирургију, лечење рана и прелома, инцизије абсцеса, херниотомије и „каткад, на трепанације које су се изводиле на грчко-римски начин и у већини случајева, због инфекције и незашивања рана, завршавале се смрћу“.¹

Очито је да су Срби у својој снажној средњевековној држави практиковали и за то време актуелну и модерну медицину садржану у Хиландарском медицинском кодексу и да су познавали и извесне хируршке вештине. Свети Сава је пре више од осам векова, формирао прву српску болницу у манастиру Студеница -1207. , стигавши у Србију из Хиландара, као Игуман Студенице у којој је написао и Студенички типик. У Типику је прописао понашање монаха, њихова задужења, права, и регулисао здравствено збрињавање оболелих у манастиру. Из прве болнице у Студеници није пронађен ниједан инструмент, али је доказано да је управо овде основана прва болница, од које је све почело и ширило се даље земљом. ^20,21 Све ово се у Србији догађало у доба када неке данашње државе нису ни постајале. Џингис-кан је у то време владао Монголијом, а венецијански дужд предводио је Четврти крсташки рат у коме је пао Константинопољ.

Периоди развоја неурохирургије Србији

Рађање неурохирургије у Србији се мора посматрати у контексту тешких друштвених, социјалних и економских прилика и опште неразвијености медицине и здравства у деветнаестом веку. У време када је хирургија у свету доживљавала велики успон, српски народ се још увек борио за ослобађање и независност своје државе од отоманског ропства у које је дефинитивно потпао средином петнаестог века.

У XIX веку Србија добија прве школоване докторе, а што се тиче неурохирургије она се и у свету развија тек у другој половини XIX века са првом генерацијом пионира неурохирургије. Промотер модерне хирургије почетком XX века је Кушинг (Cushing) који је 1905. у Бостону поставио основе нове гране, а 1919 је Вилијам Мејо (William Mayo) објавио да је рођена нова специјалистичка грана¹⁸.

Тек 1830. године Србија је изборила релативну државну самосталност и тек тада и по први пут у њу стижу страни лекари. Прва санитетска служба у Кнежевини Србији је основана 1838. године, а седам година доцније и санитетска служба у српској војсци. Прве хируршке операције у модерном смислу речи почињу у Београду да се изводе тек са повратком са студија др Владана Ђорђевића у Србију, 1871. године. Институционализован, стварни развој хирургије у Београду почиње 1889. године, доласком Војислава Субботића и формирањем Хируршког одељења у Опште државној болници на Палилули. Овај великан наше хирургије ће, између осталих, извести и прве неурохируршке операције у Србији. Развојни пут неурохируршке науке и вештине у Србији, од 1889. године до данас, може се посматрати кроз два главна раздобља са по неколико развојних етапа.⁴

Операције главе и нервног система у рукама општих хирурга (1889–1938)

Ово раздобље које је трајало готово пола века, почиње са првим операцијама из неурохируршког домена у Хируршком одељењу Опште државне болнице у Београду (од 1889. године) а завршава се формирањем првог Неурохируршког одељења у Србији, у оквиру Хируршке клинике у Београду (1938. године). У овом дугачком раздобљу се разликују два квалитативно различита периода.

1) Период Војислава Субботића (1889–1923) обухвата време од 1989. године до почетка рада Хируршке клинике у Београду, 1923. године. У овом херојском периоду хирургије, општи хирурзи су изводили неурохируршке интервенције спорадично, од случаја до случаја, код прелома лобање, можданих абсцеса, кранијалних и спиналних менингокела и, ређе, повреда кичме и периферних живаца, али не беше постојала јасна намера хирурга да се посвети (претежно) неурохируршким операцијама. Овај период је обележио оснивач Хируршког одељења Војислав Субботић који је, поред абдоминалне и васкуларне хирургије, „први“ и у домену неурохируршких операција. Треба издвојити и успехе српских хирурга у лечењу ратних повреда главе и мозга током Балканских ратова (1912–1913) и Првог светског рата (1914–1918).⁴

2) Период Миливоја Костића (1923–1938) почиње појавом бриљантног Субботићевог наследника, Миливоја Костића, који долази у Београд, 1923. године. Талентовани општи хирург почиње организован и систематичан развој неурохирургије. Он је 1923. године извео прве операције тумора хипофизе трансфеноидалним путем, а исте године је започео и наставу из неурохирургије на Медицинском факултету те се ова година, узима као почетак модерне неурохирургије у нашој земљи. У његово време су уведене савремене неурорадиолошке методе, а лично је заслужан за установљење модерних принципа и почетни развој хирургије тумора мозга и кичмене мождине. Он је схватао да неурохирургија у сваком погледу представља засебну хируршку специјалност и то је реализовао крајем 1938. године, отварањем првог Неурохируршког одељења у оквиру своје Клинике. Ако Војиславу Субботићу припада епитет пионира неурохируршких операција у Србији, онда Миливоју Костићу припада епитет „оца“ модерне српске неурохирургије.^1,4,17,22

Друго раздобље: Неурохирургија као засебна специјалност (од 1938 )

Почев од оснивања Неурохируршког одељења у оквиру Хируршке клинике у Београду 1938. године, готово седам деценија се неурохирургија у нашој земљи развија као засебна и самостална хируршка специјалност. У овом пероду се могу разликовати три развојне етапе.

1) Период Неурохируршког одељења ( 1938–1951) обухвата релативно кратко време од 1938. до 1951. године, које је прекинуто четворогодишњом стагнацијом током Другог светског рата (1941 -1945). Овај период наше неурохирургије је обележио Слободан Костић, као први српски хирург који се у потпуности посветио неурохирургији као шеф новооснованог Неурохируршког одељења. Захваљујући његовом усавршавању код Вилхелма Тониса (Wilhelm Tonnis) и Херберта Оливекроне (Herbert Olivecrona), неурохирургија у Београду је била конципирана на принципима шведске неурохируршке школе, која је у то време уживала највећи углед у Европи. Врло брзо су нове неурорадиолошке процедуре (вентрикулографија, пнеумоенцефалографија, церебрална ангиграфија) постале дијагностички стандарди, а у оперативном програму су, поред краниоцеребралних повреда, значајно место заузимали интракранијални и спинални тумори. Неурохируршки тим, који је водио Слободан Костић, се тек формирао и био је малобројан^.22,23,24

2) Период Неурохируршке клинике у старој згради (1951–1973) почиње 1951. године, формирањем Неурохируршке клинике у Београду, као прве неурохируршке установе тог ранга у целој тадашњој Југославији. Поред остварене стручне и организационе самосталности неурохируршке специјалности, у овом периоду је значајно увећан и дефинитивно установљен неурохируршки тим на челу са Слободаном Костићем, уз групу анестезиолога и консултанте за неурорадиологију, неуроофталмологију и клиничку неурофизиологију. Усавршена је стандардна неурорадиолошка дијагностика и уведену су нове дијагностичке методе. Формирана је неуроанестезиолошка служба у уведене савремене анестезиолошке процедуре. Број операција се удесетостручио а оперативни репертоар је проширен на све области тадашње неурохирургије укључујући функционалну, стереотаксичку и психохирургију. Неурохируршка клиника је у том периоду стекла завидан међународни углед.

3) Период Неурохируршке клинике у новој згради од 1973 до данас. Нова Неурохируршка клиника је свечано отворена 19. маја 1973. године, уз присуство бројних гостију. Тадашње присуство најугледнијих неурохирурга Европе сведочило је о угледу београдских неурохирурга у европским круговима. Нова зграда Клинике, са површином од око 8.800 квадратних метара, је по пројекту имала 150 болесничких у 50 болесничких соба. У време отварања Клиника је била снабдевена модерном опремом за дијагностику, операционе сале и интензивну терапију и у свему равна светској неурохирургији. Са пресељењем Неурохируршке клинике у нову зграду, 1973. године, у сваком погледу су побољшани услови за неурохируршки рад и даљи стручни развој. Освежење неурохируршког тима младим специјализантима, стручна усавршавања у најбољим иностраним центрима, освајање нових неурохируршких процедура и савремена неуроанестезија су главне одлике првих година ове развојне фазе. Крајем 1977. године у Клиници започиње нова дијагностичка ера увођењем компјутеризоване томографије мозга, а десетак година касније и магнетске резонанце. Почетком 1978. године, набавком покретног операционог микроскопа почиње ера микронеурохирургије са следственим наглим развојем васкуларне неурохирургије. Микронеурохируршке операције интракранијаних анеуризми и других васкуларних малформација, по стопи од око 400 операција годишње, су најзначајнија карактеристика овог периода. Актуелну фазу развоја поред микрохируршке технике, карактерише реализацију концепта минимално инвазивне неурохирургије. Изводе се неуроендоскопске (вентрикулоскопске) процедуре, неуропротективне процедуре интраоперативног мапирања мозга, уводи се ендоваскуларни третман васкуларних абнормалности по савременим принципима. Овај златни период српске неурохирургије, прекинут је годинама немаштине, ратова, стагнација и борбе за преживљавање, да би тек последњих неколико година поново дошло до опоравка и хватања корака са светом. Данас је међу највећим неурохируршким установама у Европи, са 160 кревета, 38 неурохирурга, пет операционих сала, преко 3000 операција годишње, у којој се изводи савремена неурохирургија укључујући и минимално инвазивну неурохирургију (микрохирургија, ендоскопија, ендоваскуларне процедуре, неуронавигација). ^{25, 26}

 Литература

1. Miloš Janićijević. Neurohirurgija u Srbiji-od laičkih trepanacija do današnjih dana, Svetlost, Čačak, 2006.

2. Jeremić J. Bibliografija srpske zdravstvene književnosti 1757–1918, Biblioteka SLD 1947.

3. Katić VR. Poreklo srpske srednjevekovne medicine, SANU, Beograd 1981.

4. Михаиловић В. О трепанацији код Срба. Срп Арх 7и8:311–316, 1920.

5. Čolović R Hronika hirurgije u Srbiji, Prosveta, Beograd 2002. 1. Bennion E: Stari medicinski instrumenti. Jugoslovanska revija-Vuk Karadžić, Beograd 1980, str. 27–40

6. Lainović A (prevodilac): Tri Francuza o Crnoj Gori. Istorijsko društvo, Cetinje, 1949

7. Trojanović S: Šaronjanje u Crnoj Gori. Delo, sv. za maj, 1896

8. Тројановић С: Шароњање код Срба – нови подаци. Јужна Србија (Скопље), 1922, стр. 1–7

9. Миљанић П: Повреде лобање и вештаства мозга. 1889

10. Protić FM: Prve trepanacije lobanje u našoj zemlji. Medicinski arhiv (Sarajevo) 1:71–85, 1951

11. Protić FM: Kako su naši narodni vidari vršili trepanaciju i plastike na lobanji. Glas medicinara (Sarajevo) 1:56–59, 1961

12. Петровић М: О резултатима лечења код повреда лобање ватреним оружјем на фронту 2. Армије, 1916.-1918. године. Српски архив 1:1–14, 1921

13. Golgota i Vaskrs Srbije 1914–1915. (S. Đurić i V. Stevanović), BIGZ-Partizanska knjiga, 1986, str. 195–196

14. Ignjatović M: Istorija vojne hirurgije u Srbiji (do drugog svetskog rata). U: Hronika hirurgije u Srbiji (R. B. Čolović urednik), Prosveta, Beograd 2002, str. 143–190

15. Dragojević B: Ratne povrede kičmene moždine i indikacije za laminektomiju. Srpski arhiv, 4.280, 1947

16. Kuzmin V: Rezultati lečenja ratnih povreda perifernih živaca. Rep hir br 123, 1948

17. Čolović BR: Istorija srpske hirurgije do početka Prvog svetskog rata. U: Hronika hirurgije u Srbiji (R. B. Čolović), Prosveta, Beograd, 2002, str. 50–113

18. Horrax G: Neurosurgery - An Historical sketch. Charles C. Thomas publ, 1952, pp 91–93

19. Protić FM: Razvoj zdravstvene službe i apotekarstva u Crnoj Gori u prošlosti. Medicinski zapisi (Titograd), 12:95–98, 1962

20. Katić VR: Predgovor. U: Hilandarski medicinski kodeks N. 517 . Beograd, 1989

21. Katić VR: Poreklo srpske srednjevekovne medicine. SANU, DXXXII, Beograd, 1981

22. Kostić S: Neurohirurška klinika. U. 50 godina medicinskog fakulteta univerziteta u Beogradu. Medicinski fakultet u Beogradu, 1970.

23. Kostić S, Sekulović N: Pedeset godina neurohirurgije 1923 1973. neurohirurška klinika medicinskog fakulteta u Beogradu, 1973

24. Kostić S: A retrospection on clinical characteristics and surgical results in 105 cases of spinal cord tumors. J Intern Chir, t. XIII, 6:566–581, 1954

25. Sekulović N: 65 godina neurohirurgije u Beogradu. Neurohirurška klinika univerzitetskog kliničkog centra, 1988

26. Kostić S: Klinika i terapija arahnoidita fose posterior. Medicinski pregled, 1940, 3:1–8

(Изговорено на 15. Студеничкој академији 800 година српске медицине, у манастиру Студеница, јуна 2010. године.)